Dr. Jivraj Mehta Hospital, Vasna, Ahmedabad
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Hepatocellular carcinoma में फ़ैसला एक सवाल से नहीं, एक क्रम से निकलता है: पहले देखा जाता है कि ट्यूमर कितना और कहाँ है, फिर यह कि बाक़ी लीवर कितना काम कर रहा है, और उसके बाद ही तय होता है कि resection, ablation, transplant या दवा — इनमें से कौन सा रास्ता इस मरीज़ का है। Dr Harsh Shah यही क्रम चलाते हैं, क्योंकि उल्टे क्रम में लिया गया फ़ैसला अक्सर ग़लत निकलता है।
Dr Harsh Shah लीवर कैंसर सर्जन हैं, operation Dr. Jivraj Mehta Hospital, Vasna, Ahmedabad में करते हैं, और OPD भी यहीं है।
Dr Harsh Shah
MS, MCh (Surgical Gastroenterology), DrNB (Surgical Gastroenterology)
Registered with Gujarat Medical Council, Reg. No. G-38738
लीवर कैंसर सर्जन
Dr. Jivraj Mehta Hospital, Vasna, Ahmedabad
Surgical gastroenterology में MCh और DrNB — दोनों।
Dr Harsh Shah की practice एक ही तरह की समस्या के लिए है — पेट के वे cancer जिनमें मुश्किल हिस्सा operation का फ़ैसला लेना होता है। लीवर कैंसर इसका सबसे साफ़ उदाहरण है।
Hepatocellular carcinoma लीवर की अपनी कोशिकाओं से बनने वाला cancer है, और ज़्यादातर मरीज़ों में यह उस लीवर में बनता है जो पहले से ख़राब हो चुका है।
वाक्य का यह दूसरा हिस्सा ही इस बीमारी को बाक़ी सब cancer से अलग करता है। आँत का cancer स्वस्थ आँत में बनता है। लीवर का cancer आम तौर पर उस लीवर में बनता है जिसे hepatitis B, hepatitis C, शराब, या fatty liver पहले ही नुक़सान पहुँचा चुका है — और अहमदाबाद में तथा पूरे भारत में आज fatty liver सबसे तेज़ी से बढ़ता कारण है। यानी पेट में एक नहीं, दो बीमारियाँ हैं। और क्या किया जा सकता है, यह दोनों मिलकर तय करती हैं।
इसका एक नतीजा यह भी है कि कई बार biopsy की ज़रूरत ही नहीं पड़ती। जिस लीवर में cirrhosis पहले से है, उसमें एक सेंटीमीटर से बड़ी गाँठ अगर multiphase CT या MRI के arterial phase में चमके और बाद के phase में फीकी पड़ जाए, तो यह pattern अपने आप में निदान है। Biopsy तब की जाती है जब pattern असामान्य हो, लीवर में cirrhosis न हो, या निदान पर वाक़ई शंका बची हो — क्योंकि गाँठ में सुई डालने से रास्ते में cancer फैलने का थोड़ा ख़तरा रहता है।
सच यह है कि यह cancer तकलीफ़ शुरू होने से पहले, नियमित जाँच में पकड़ा जाना चाहिए। जिसे किसी भी कारण से cirrhosis है, और hepatitis B वाले कुछ लोगों को cirrhosis न होने पर भी, हर छह महीने में sonography करानी चाहिए। उस तरह पकड़ी गई गाँठ का operation हो पाने की सम्भावना, दर्द शुरू होने के बाद पकड़ी गई गाँठ से कहीं ज़्यादा होती है।
Liver resection में गाँठ वाला लीवर का हिस्सा और उसे ख़ून पहुँचाने वाली नसों का इलाक़ा — दोनों निकाले जाते हैं, और मरीज़ के सँभलने के लिए ज़रूरी काम करता लीवर पीछे छोड़ा जाता है।
जहाँ सम्भव हो, Dr Harsh Shah anatomical resection चुनते हैं — यानी गाँठ के चारों तरफ़ से काटने के बजाय, जो portal vein की शाखा उसे पोसती है वह पूरा segment निकालना। कारण सीधा है: यह cancer उन्हीं छोटी नसों के सहारे आगे बढ़ता है, इसलिए इलाक़ा निकालने से वह हिस्सा भी निकल जाता है जो अभी दिखता नहीं। लेकिन जहाँ लीवर की हालत कमज़ोर हो, वहाँ यह सिद्धांत पीछे हट जाता है और ज़्यादा से ज़्यादा लीवर बचाने वाला operation किया जाता है — क्योंकि तब अतिरिक्त margin से ज़्यादा ज़रूरी काम करता लीवर बचाना हो जाता है।
सबसे अहम फ़ैसला यह है कि लीवर कितना बचेगा। स्वस्थ लीवर बड़ा हिस्सा निकल जाने पर भी चल जाता है; cirrhosis वाले लीवर में काफ़ी ज़्यादा बचाना पड़ता है। इसलिए किसी भी बड़े hepatectomy से पहले CT पर volumetry नापी जाती है — theatre में अंदाज़ा नहीं लगाया जाता। अगर बचने वाला हिस्सा कम पड़े, तो operation छोड़ दिया नहीं जाता: जो तरफ़ निकालनी है उसकी portal vein की शाखा कुछ हफ़्ते पहले बंद कर दी जाती है, जिससे बचने वाली तरफ़ बढ़ जाती है।
लीवर के बाहरी और बाईं तरफ़ के हिस्सों की गाँठों के लिए यह ख़ास तौर पर उपयुक्त है। Cirrhosis वाले मरीज़ में इसका फ़ायदा दिखावटी नहीं, असली है — पेट की दीवार कम छिड़ती है तो बाद में पेट में पानी भरने की समस्या कम होती है। किस लीवर पर कौन सा तरीक़ा, यह इस बात से तय होता है कि गाँठ कहाँ बैठी है, पसंद से नहीं।
हर operation में अंदर sonography की जाती है। सर्जन जितना सोचते हैं उससे ज़्यादा बार यह operation बदल देती है — दूसरी गाँठ मिल जाती है, या नस के साथ का रिश्ता साफ़ हो जाता है जो पहले के scan में तय नहीं हुआ था।
क्रम यह है — पहले ट्यूमर कितना, फिर लीवर कितना काम कर रहा है, फिर मरीज़ कितना सक्षम है; और जवाब कभी यह भी निकलता है कि resection से बेहतर cancer का operation transplant है।
| Scan और लीवर क्या दिखाते हैं | पहले क्या सोचा जाता है |
|---|---|
| एक छोटी गाँठ, लीवर ठीक काम कर रहा, portal hypertension नहीं | Resection; बहुत छोटी गाँठ के लिए ablation |
| एक गाँठ या कुछ छोटी गाँठें, लीवर का काम ठीक या थोड़ा कम | Resection, ablation, या transplant के लिए जाँच |
| कई गाँठें, लेकिन लीवर तक ही सीमित, मरीज़ स्वस्थ | गाँठ को पोसने वाली नस के रास्ते दिया जाने वाला इलाज; कुछ के लिए बाद में transplant |
| गाँठ बड़ी नसों में उतरी हो, या लीवर के बाहर फैली हो | Medical oncologist के ज़रिए दवा का इलाज |
| लीवर का काम बहुत बिगड़ा हुआ | तकलीफ़ कम करने वाला इलाज, और उपयुक्त होने पर transplant की जाँच |
इस तालिका का ज़्यादातर काम दो माप करते हैं। पहला — bilirubin, albumin, ख़ून जमने की क्षमता, और पेट में पानी या बेहोशी जैसी हालत है या नहीं, यह सब मिलकर लीवर के काम का grade देते हैं। दूसरा portal hypertension — आँतों का ख़ून वापस ले जाने वाली नसों का दबाव, जो platelet count, spleen, और endoscopy में दिखने वाली varices से तय होता है। जिस मरीज़ की गाँठ बाक़ी तरह से निकालना आसान हो, उसमें भी बड़े operation से मना करने की व्यावहारिक वजह यही होती है।
Transplant की बात शुरू में ही होती है, वरना होती ही नहीं। Transplant एकमात्र इलाज है जो गाँठ और ख़राब लीवर — दोनों का हल करता है। जिसकी गाँठ स्वीकृत आकार और संख्या के भीतर हो, उसके लिए resection सम्भव होने पर भी transplant cancer का बेहतर operation हो सकता है। भारत में रास्ता आम तौर पर living donor का होता है, क्योंकि मरणोपरांत donor का इंतज़ार लंबा और अनिश्चित है। हमारे देश में मरीज़ transplant से चूक जाने की सबसे आम वजह देर से भेजा जाना है, अयोग्य होना नहीं। इसीलिए Dr Harsh Shah यह बात पहली मुलाक़ात में उठाते हैं — resection के बाद बीमारी लौटने पर नहीं।
इलाज शुरू करने से पहले हर case multidisciplinary meeting में रखा जाता है। पेट के cancer में लीवर का cancer वह है जिसमें अकेले एक विभाग का फ़ैसला सबसे ज़्यादा नुक़सान करता है — क्योंकि liver physician, radiologist, interventional radiologist, medical oncologist और surgeon — हर एक के पास जवाब का एक टुकड़ा होता है।
जब आपको ऐसा operation बताया जाए जिसकी उम्मीद नहीं थी, या यह कहा जाए कि operation ही नहीं हो सकता — तब दूसरी राय लेनी चाहिए; और वह अक्सर पहले plan को सही ठहराती है, बदलती नहीं।
Dr Harsh Shah के हिसाब से ख़ास इन हालात में फिर से दिखाना वाजिब है: volumetry कराए बिना या portal vein embolisation की चर्चा किए बिना कह दिया गया हो कि गाँठ नहीं निकल सकती; गाँठ छोटी होने के बावजूद transplant का ज़िक्र ही न हुआ हो; नस के रास्ते दिए जाने वाले इलाज के पहले दो दौर में कोई फ़र्क़ न पड़ा हो फिर भी उसे दोहराया जा रहा हो; और resection के बाद adjuvant immunotherapy सुझाई जाए — क्योंकि जिस trial में पहले फ़ायदा दिखा था, लंबे follow-up में वह टिका नहीं, और यह अब trial के बाहर मानक इलाज नहीं है।
सिर्फ़ reports नहीं, images साथ ले जाइए। Multiphase CT या MRI दोबारा पढ़ी जा सकती है; report दोबारा नहीं पढ़ी जा सकती।
पूछिए कि लीवर कितना बचेगा, operation कौन करेगा, और बाद में लीवर साथ न दे तो क्या योजना है।
इस बीमारी में आख़िरी दो सवाल बाक़ी किसी भी बीमारी से ज़्यादा मायने रखते हैं। लीवर की मूल बीमारी का इलाज cancer के operation के बाद की कोई अतिरिक्त बात नहीं है — hepatitis B दबाना, hepatitis C ठीक करना, सच्चे सहारे के साथ शराब छुड़ाना, fatty liver के metabolic कारण सँभालना: इनमें से हर एक सालों बाद क्या होगा यह बदलता है, गाँठ से अलग। और निकाला गया हिस्सा ही नहीं, पूरा लीवर ख़तरे में रहता है — इसलिए जीवन भर नियमित scan चलते रहते हैं। जल्दी पकड़ी गई नई गाँठ का इलाज अक्सर अब भी सम्भव होता है, और follow-up ज़रूरी होने की पूरी वजह यही है।
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“Met with Dr. Harsh Shah for the consultation of one of my relative. Dr. Harsh Shah is an exceptional surgical oncologist in Ahmedabad. His expertise in treating complex GI cancers like liver, pancreas, and colon cancers is truly remarkable. He explains everything clearly and gives patients full confidence in their treatment. Highly recommended for anyone looking for a skilled and compassionate cancer specialist.”
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“Dr harsh sir is a good doctor for Gastro, Cancer & Laparoscopic Surgeon in Ahmedabad thanks sir.”
ये Dr Harsh Shah की अपनी Google listings के reviews हैं, जैसे लिखने वालों ने लिखे वैसे ही।
कई बार हाँ, लेकिन यह इस पर है कि cirrhosis वाला लीवर कितना काम कर रहा है और portal vein में दबाव कितना है। ठीक काम करते cirrhosis वाले लीवर में छोटी गाँठ अक्सर निकल जाती है। वही गाँठ, जिस लीवर से पहले ही पेट में पानी या पीलिया हो रहा हो, उसमें नहीं निकलती — तब transplant की जाँच या operation के बिना का इलाज बेहतर रास्ता है।
कुछ मरीज़ों के लिए हाँ — क्योंकि transplant cancer के साथ cirrhosis का भी इलाज करता है, और नई गाँठ बचे हुए लीवर में ही बननी होती है। यह गाँठ के आकार और संख्या पर, लीवर के काम पर, और भारत में उपयुक्त living donor मिलने पर निर्भर है। पहली मुलाक़ात में ही यह बात उठाने लायक़ है, बाद में नहीं।
सफल resection के बाद नियमित रूप से दिया जाने वाला कोई इलाज cancer को दूर रखता है, यह सिद्ध नहीं हुआ। एक immunotherapy combination trial में आशाजनक लगा था, लेकिन उन्हीं मरीज़ों को लंबे समय तक देखने पर फ़ायदा टिका नहीं, और अंतरराष्ट्रीय मार्गदर्शन उसी हिसाब से बदला गया। Operation के बाद का मानक ध्यान से की गई नियमित जाँच है, दवा नहीं — trial के बाहर।
इस बीमारी में वापस आना आम है, और यह साफ़ कहा जाना चाहिए — क्योंकि वजह यह है कि निकाला गया हिस्सा ही नहीं, पूरा लीवर ख़तरे में होता है। ठीक इसीलिए जीवन भर scan चलते रहते हैं, और इसीलिए मूल hepatitis, शराब या fatty liver का इलाज operation जितना ही अहम है। नियमित जाँच में जल्दी पकड़ी गई नई गाँठ का इलाज अक्सर अब भी सम्भव होता है।
हाँ। लीवर के बाहरी और बाईं तरफ़ के हिस्सों की गाँठों के लिए यह अक्सर बेहतर विकल्प है — बाद में पेट में पानी कम भरता है और टाँके की दिक़्क़त कम होती है, जो cirrhosis में ख़ास मायने रखता है। बड़ी गाँठ, बड़ी नसों से सटी गाँठ, और बड़े hepatectomy की ज़रूरत वाले case open करना ज़्यादा सुरक्षित हो सकता है। तरीक़ा गाँठ के हिसाब से चुना जाता है, उल्टा नहीं।
दूरबीन से किए सामान्य resection के बाद कुछ दिन, और बड़े hepatectomy के बाद या cirrhosis वाले लीवर में उससे ज़्यादा। Discharge तारीख़ देखकर नहीं, बल्कि आप खा-चल पा रहे हैं या नहीं और सबसे ज़्यादा यह देखकर तय होता है कि bilirubin और ख़ून जमना सुधर रहा है या बिगड़ रहा है।
Consultation and surgery at Dr. Jivraj Mehta Hospital, Vasna, Ahmedabad.
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